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醫保政策問答(三) | 一圖讀懂醫保待遇及報銷

來源: 國家醫保局日期:2020-03-20 16:53
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  為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫保政策,國家醫療保障局委托中國醫療保險雜志社,根據《醫保政策問答手冊》編寫了一圖讀懂系列,共11篇30個大問題,涵蓋了手冊的全部內容,并作出適當拓展延伸。歡迎大家結合自己的實際情況,“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。


  醫保政策問答(三)


  一 圖 讀 懂 醫 保 待 遇 及 報 銷


  1、有的人去定點醫療機構就醫,雖然使用的藥品在醫保目錄里,本年度的累計醫療費用達到了起付線但還沒到封頂線,為什么在有些情況下,醫保還是不能報銷?


  答:我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:


  (一)應當從工傷保險基金中支付的;


  (二)應當由第三人負擔的;


  (三)應當由公共衛生負擔的;


  (四)在境外就醫的。


  比如因打架斗毆產生的醫療費用,就屬于上述不納入基本醫療保險基金支付范圍的“應當由第三人負擔的”情形,因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在治療費用結算時使用了醫保報銷,則醫院的行為是違法的。




  2、車禍的醫保報銷也有很多情況,不是所有的車禍都可以用醫保報銷。自己無過錯情況下發生的車禍,醫保能報銷嗎?


  答:一般來說,這種情況下,醫保不能報銷。根據我國《社會保險法》第三十條的規定,交通事故等存在第三方責任人的情況,應由第三方責任人承擔醫療費用,醫保不能予以報銷。如果有第三方責任人的情況下,參保人自行到醫院就醫,不對醫生說明受傷的真實原因,而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷,就涉及到了欺詐騙保,是違法行為。




 

  3、如果第三方責任人逃逸,目前找不到,醫療費用只能自己出嗎?


  答:如果肇事者逃逸無法找到,醫保基金可以先行支付參保人的醫療費用。根據《社會保險法》第三十條第二款規定:“醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。”





  4、如果是上班途中發生的車禍,是否由醫保來支付?


  答:上班途中發生的車禍,首先要按照事故的責任來確定醫療費用的支付主體。如果是對方承擔全部責任或主要責任,則由對方支付醫療費用;如果肇事者逃逸,則要由工傷保險先行支付參保人的醫療費用,工傷保險有權事后追償。如果參保人在交通事故責任認定中承擔主要責任,則無法認定為工傷,醫療費用應由醫療保險支付。




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